Saber cuál es el mejor seguro de gastos médicos mayores en México es fácil. En esta guía te decimos cómo compararlos, qué piensa la CONDUSEF, las coberturas que tiene cada uno, y dónde obtener los precios de un seguro para ti.
¿Buscas un seguro de gastos médicos que se adapte a ti? ¿Deseas entender mejor cómo funcionan estos seguros? ¿O tal vez te gustaría obtener ayuda de un experto?
En Kayum entendemos tus inquitudes y sabemos que la información es tu mejor aliada. Por ello, este artículo exhaustivo buscará resonder a todas estas preguntas y más.
¿Qué es un seguro de Gastos Médicos Mayores?
El seguro de Gastos Médicos Mayores es un contrato que obliga a la aseguradora a pagar los gastos médicos derivados de un padecimiento o accidente. La aseguradora se hace responsable de los gastos una vez que estos pasaron el deducible contratado.
Es decir, este seguro te cubre los costos médicos que puedan surgir debido a una enfermedad o accidente, siempre que estos rebasen el deducible. Los gastos cubiertos incluyen hospitalización, cirugías, medicinas, ambulancias y tratamientos especiales.
Más formalmente, al adquirir un seguro de gastos médicos mayores, la obligación de pagar los gastos derivados de la atención de padecimientos y accidentes cubiertos, recae en la aseguradora, de acuerdo a las condiciones contratadas y las condiciones generales del seguro.
¿Para que sirve un seguro de gastos médicos?
Este seguro tiene dos funciones importantes: (I) ayudarte a reestablecer tu salud mediante la atención médica y demás cuidados necesarios; y (II) proteger tu patrimonio al haber transferido el riesgo del gasto a la aseguradora mediante la contratación del seguro.
¿Qué cubre un seguro de gastos médicos mayores?
Este seguro se estructura como un conjunto de coberturas, donde cada una de ellas te ampara contra ciertos riesgos. Las coberturas más comunes de un seguro de gastos médicos mayores son:
Cobertura básica. Ampara los gastos erogados en México correspondientes al tartamiento de una enfermedad o accidente, incluyendo los siguientes: honorarios médicos, gastos hospitalarios, cuidados en casa, terapias de rehabilitación, tratamiento de radioterapia y/o quimioterapia, cirugía recostructiva, trasplante de órganos, estudios de laboratorio y gabinete, prótesis y aparatos ortopédicos, equipo médico, tratamiento dental por accidente y ambulancia. Vale mencionar que algunos padecimientos se cubren depués de transcurrir un periodo de espera, por ejemplo la ayuda de emfermedad y cobertura del recién nacido requieren que la póliza haya sido contratado al menos 10 meses antes del parto.
Deducible cero por accidente. Evita el pago de deducible cuando se trata de un accidente.
Cobertura en el extranjero. Esta cobertura amapara al asegurado cuando tenga una emergencia fuera de territorio nacional.
¿Cómo funciona un seguro de GMM?
El “happy path” de un seguro de GMM es el siguiente
- Recibes la cotización de un seguro
- Llenas la solicitud, declarando el estado de residencia, datos de las personas que se desea proteger y los padecimientos y enfermedades preexistentes
- Contratas la póliza
- La prima correspondiente se paga
- El asegurado sufre un padecimiento o accidente cubiertos
- Las gastos rebasan el deducible contratado
- El asegurado reporta el siniestro a la aseguradora
- Se envía un informe médico
- La aseguradora acepta el pago
- Se hace el pago correspondiente
Todo lo anterior de acuerdo a los límites y condiciones contratadas.
También puedes profnudizar aquí sobre cómo funciona un seguro de gastos médicos mayores.
¿Qué tipos de seguro médicos existen?
En México, existen varios tipos de seguros médicos, entre los que destacan:
- Gastos Médicos Mayores: cubre los gastos médicos derivados de enfermedades o accidentes graves.
- Gastos Médicos Menores: ampara los gastos médicos derivados de enfermedades o accidentes menos graves, como consultas médicas, medicamentos, estudios de laboratorio y pequeñas cirugías.
- Accidentes Personales: paga los gastos médicos y/o indemnizaciones por muerte o incapacidad derivados exclusivamente de accidentes.
- Salud: incluye consultas médicas regulares, medicamentos y revisiones preventivas.
- Indemnizatorios: pagan cantidades preacordadas para ciertas enferedades nombradas.
¿Cuáles son los componentes típicos de un seguro de gastos médicos mayores?
Un seguro de GMM típicamente incluye los siguientes componentes:
Suma asegurada: Es la máxima responsabilidad de pago que acepta la aseguradora. Una vez agotada la suma asegurada, cesan las responsabilidades de pago. Es mejor un seguro con mayor suma aasegurada, y no encarace mucho el precio.
Deducible: Es el monto que debes pagar de tu bolsa antes de que el seguro comience a cubrir los gastos. En gastos médicos el deducible se suele expresar como una cantidad fija, por ejemplo, $11,000 pesos. Un deducible más bajo es mejor, pero más caro.
Coaseguro: Es el porcentaje de los gastos médicos que debes cubrir después de haber pagado el deducible. La aseguradora cubrirá el resto hasta llegar a la suma asegurada.
Nivel hospitalario: Indica los hospitales en los que tu seguro acepta pagar tratamientos. Si te tratas en hospitales no incluidos, suelen castigarte con coaseguros mucho más altos. No hay un nivel hospitalario mejor que otro, depende de los gustos y capacidad de pago de cada persona.
Tabulador médico: Es el pago que hace la aseguradora a un médico por un procedimiento, consulta o tratamiento. Los tabuladores son mejores cuando van en concordancia con el nivel hospitalario contratado.
Red médica: Es la lista de hospitales y médicos cubiertos por la póliza. Un seguro de red abierto es mejor que uno de red cerrada, pero tambien es más caro.
¿Se puede amparar los gastos médicos menores?
Sí, muchos seguros de GMM incluyen una cobertura para gastos médicos menores, aunque a veces se requiere una póliza adicional para estos gastos. Algunas pólizas también pueden incluir una opción de “reembolso” para gastos médicos menores, lo que significa que pagarás el costo inicialmente y luego la aseguradora te reembolsará.
Sin duda será mejor un seguro que cubra también gastos médicos menores, aunque en México este tipo de seguros están poco generalizados, quizás por ser más costosos o debido a las soluciones de red cerrada que no a todos nos gusta.
¿Es mejor un seguro médico indemnizatorio?
Un seguro médico indemnizatorio paga una suma fija en caso de ciertas enfermedades o condiciones médicas, independientemente del costo real de los gastos médicos. Cubren únicamente las enfermedades nombradas, pero son mucho más baratos.
Si cuentas con seguridad social del estado, por ejemplo si estas afiliado al IMMS o al ISSSTE, esta es una opción de bajo costo para apoyarte en caso de enfermedades graves u estancias hospitalarias.
Para determiar qué tipo de seguro es mejor para ti, debes de considerar tu capacidad de pago de las primas, y tu posibilidad de pagar los gastos derivados de una hospitalización.
¿Qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?
Un seguro de GMM no cubre ninguno de los siguientes:
- Padecimientos preexistentes; es decir, enfermedades que ya tenías al momento de contratar la póliza
- Cuando no se cubren los periodos de espera
- Exclusiones específicas
Es decir, los seguros de gastos médicos mayors cubren todo excepto (i) lo que ya tenías, (ii) lo que no ha pasado los periodos de espera y (iii) lo que haya sido excluido en la carátula de la póliza o en las condiciones generales de la misma.
Cabe aclarar que las coberturas siempre estám sujetas a las condiciones contratadas y condiciones generales del seguro.
¿Dónde puedo saber si mi seguro cubre un padecimiento o no?
Lo mejor es consultar con tu Agente de Seguros, quien te ayudará navegar por las condicicones generales del seguro y las condiciones contratadas.
También puedes leer tú mismo las condiciones generales y la carátula de la póliza. Entre las dos se detalla las condiciones y procedimientos médicos que están cubiertos, así como las exclusiones. Tembién puedes ponerte en contacto con tu aseguradora para obtener aclaraciones.
Es mejor un seguro que cubra más padecimientos pero, al igual que con las coberturas, será un seguro más caro.
¿Cuáles son las principales empresas de seguros de Gastos Médicos en México?
En México, existen numerosas empresas de seguros que ofrecen GMM. Algunas de las más grandes y reconocidas incluyen AXA, GNP, MetLife, Seguros Monterrey New York Life, y Bupa
De acuerdo a la AMIS (Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros), las 10 principales aseguradoras de Gastos Médicos Mayores Individual en México son:
| # | ASEGURADORA | VENTAS GMM 2022 (millones de pesos) |
| 1 | GNP | $18,903 |
| 2 | AXA | $14,422 |
| 3 | Monterrey New York Life | $8,110 |
| 4 | Metlife | $4,278 |
| 5 | Bupa | $3,485 |
| 6 | Mapfre | $2,644 |
| 7 | Inbursa | $2,476 |
| 8 | Ve Por Más | $1,584 |
| 9 | Allianz | $1,431 |
| 10 | Atlas | $1,290 |
Vale la pena decir que una aseguradora más grande no es necesariamente mejor que una pequeña, pero ciertamente las aseguradoras de mayor tamaño suelen conseguir los mejores convenios y condiciones con los distintos prestadores de servicios médicos.
Puedes consultar la tabla actualizada al trimestre más reciente, directamente con la AMIS, siguiendo esta liga.
Puedes consultar un artículo sobre las mejores aseguradoras de Gastos Médicos Mayores aquí.
Las calificaciones de la CONDUSEF a aseguradoras de GMM
Un criterio para elegir el mejor seguro de gastos médicos mayores, es la calificación de la CONDUSEF.
La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) publica regularmente calificaciones de las aseguradoras basadas en factores como la calidad del servicio, la transparencia, y la solvencia financiera.
Visita el reporte más recientes de la CONDUSEF aquí.
¿Me conviene cambiar de aseguradora en GMM?
La respuesta es casi siempre no, no te conviene cambiar de aseguradora de gastos médicos mayores.
Al cambiar, perderás todas las preexistencias que tienes con la aseguradora actual.
Es recomendable hablar con un agente de seguros antes de tomar esta decisión. Si el agente te recomienda cambiarte de aseguradora, pide una segunda opinión con un agente adicional.
Prácticamete siempre la mejor aseguradora es la que ya tienes. En Kayum no recomendamos cambiar de aseguradora, salvo casos muy específicos que deben de ser cuidadosamente evaluados por un experto.
¿Pierdo mi antigüedad al cambiar de aseguradora?
Al cambiar de aseguradora puedes conservar tu antigüedad, lo que te permite no tener que pasar de nuevo los periodos de espera.
Sin embargo, sí se pierden las preexistencias.
Aunque la nueva aseguradora sea mejor, lo más seguro es que no te convenga cambiarte pues perderás cualquier preexistencia que tengas.
¿Cuánto cuesta un seguro de gastos médicos mayores?
El costo de un seguro de GMM depende de mucho factores como la edad, la zona geográfica, tu género y edad, el nivel hospitalario deseado, y los deducibles y coaseguros que buscas.
El mejor seguro no es el más caro, ni el más barato, es el que va de acuerdo a los hospitales a los que deseas ir y a los doctores con los que te gustaría tratarte, y que está en concordancia con tu capacidad y de pago y tu solvencia para cubrir un siniestro no cubierto.
¿Para qué sirven el deducible y el coaseguro?
El deducible es la cantidad que tu pagas antes de que el seguro comience a cubrir los gastos; el coaseguro es el porcentaje que pagas de todos los gastos, hasta un tope.
Tanto el deducible como el coaseguro sirven para compartir el riesgo entre la aseguradora y tú, y para disuadir a las personas a hacer reclamaciones por gastos menores o a gastar de más. Al aumentar el deducible o el coaseguro, disminuye el costo de tu prima de seguro.
Normalmente es mejor un deducible o un coaseguro más bajos, pero tambien incrementan el costo de la póliza. Únicamente quien contrata el seguro puede determinar qué es mejor para él o ella.
¿Quién determina si se paga un siniestro de gastos médicos o no?
La aseguradora determina si se paga un siniestro de gastos médicos basándose en la información proporcionada por los médicos y otros profesionales de la salud, así como en las condiciones de la póliza de seguro.
A la persona dentro de la aseguradora responsable de tomar esta decisión, se le conoce como dictaminador médico y es un experto tanto en salud como en las condiciones generales del seguro.
¿Es mejor asegurar a toda la familia en una misma póliza?
Sí, en la mayoría de los casos, es mejor asegurar a toda la familia en una misma póliza, pues casi siempre es más barato que comprar pólizas individuales para cada miembro de la familia.
¿Existe algún seguro médico que pague consultas del día a día?
Sí, existen seguros de salud y algunos seguros de gastos médicos menores que cubren las consultas médicas regulares. Sin embargo, estas pólizas suelen tener primas más altas que las pólizas de GMM que solo cubren enfermedades y accidentes graves.
¿Qué función tiene el Agente de Seguros en el siniestro de GMM?
Si bien la aseguradora es la única responsable de pagar un siniestro, pues con ella se contrató el seguro, el Agente de Seguros desempeña un papel fundamental como asesor y acompañante durante el siniestro de GMM. Puede ayudarte a entender mejor los términos de tu póliza, a presentar una reclamación, a negociar con la aseguradora, y a asegurarte de que recibes la cobertura a la que tienes derecho.
¿Dónde cotizar un seguro de gastos médicos mayores?
Cotiza y compara tu seguro de Gastos Médicos Mayores aquí en Kayum. Nosotros te ayudaremos en encontrar la mejor opción para ti. Obtendrás total transparencia de precios y condiciones, y con la asesoría de un Agente de Seguros autorizado por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Si gustas, escribe a [email protected] donde con todo gusto contestaremos tus preguntas.
