Dentro de sus pólizas de gastos médicos, las compañías de seguros manejan dos conceptos que es importante tener claros: deducible y coaseguro.
El deducible y el coaseguro son dos pagos que debes asumir como asegurado al utilizar tu póliza que, aunque son similares, tienen objetivos diferentes. Ambos constituyen la participación del asegurado en el siniestro.
Deducible
El deducible es un monto fijo que el asegurado tendrá que cubrir antes que la compañía de seguros cubra los gastos restantes de la reclamación. El deducible es una cantidad determinada fija que queda establecida desde el momento en que contratas la póliza, y deberá ser cubierto para cada enfermedad y para cada persona.
El monto del deducible varía dependiendo de la compañía de seguros y va desde $0 hasta $150,000 o incluso más. Es importante señalar que entre más alto sea el deducible, el costo de la póliza será menor, pero considera elegir el deducible de acuerdo a tu capacidad de pago.
Ahora, si tienes un siniestro y el costo del mismo no rebasa el deducible, la aseguradora no pagará lo que hayas gastado; por otra parte, si el costo del siniestro rebasa el deducible contratado, la aseguradora pagará el costo menos el deducible y menos el coaseguro (definido más adelante).
Coaseguro
El coaseguro es un porcentaje que se elige también desde el momento de contratación de la póliza, y es la cantidad que deberás cubrir para cada enfermedad y cada asegurado. Una vez cubierto, la compañía pagará los gastos restantes.
El objetivo del coaseguro es que el asegurado tenga una participación en el siniestro, y por ello revise todos y cada uno de los gastos relacionados con el mismo; así, al participar con un porcentaje del total de la factura, cuidaremos que los prestadores de servicios no se excedan.
Debes saber que para el coaseguro existe un tope; esto significa que pagarás un máximo por enfermedad; por ejemplo, un coaseguro de 10% puede tener un tope de $40,000, lo que significa que nunca pagarás más de esa cantidad previamente establecida por la aseguradora.
Los porcentajes a contratar van desde 0% hasta un 30%, y varían por compañía de seguros y por plan contratado; es decir, si contratas una póliza con un coaseguro de 20%, significa que del total de una enfermedad o padecimiento tú cubrirás el 20% y la aseguradora el 80% restante.
Estos dos ejemplos te pueden ayudar a comprender mejor los conceptos de deducible y coaseguro, sin y con tope:
Ejemplo I
Gastos generados por enfermedad: $200,000
Deducible: $10,000
Coaseguro: 10%, con tope de $40,000
Paso 1: se resta el deducible a los gastos generados
$200,000 – $10,000 = $190,000
Paso 2: se aplica el coaseguro al resultado del paso anterior
$190,000 * 10% = $19,000
Paso 3: el monto a pagar por el asegurado es el deducible más el coaseguro
Asegurado paga: $10,000 + $19,000 = $29,000
Aseguradora paga: $200,000 – $19,000 = $171,000
En este caso, el tope de coaseguro no aplica puesto que el monto a pagar ($19,000) es menor al tope contratado ($40,000).
Ejemplo II
En este siguiente ejemplo verás cómo afecta el tope al monto total a pagar:
Gastos generados por enfermedad: $500.000
Deducible: $20,000
Coaseguro: 10% (tope de $40,000)
Paso 1: se resta el deducible a los gastos generados
$500,000 – $10,000 = $490,000
Paso 2: se aplica el coaseguro al resultado del paso anterior
$490,000 * 10% = $49,000
Como el monto es superior al tope de coaseguro, el coaseguro a aplicar será de $40,000
El monto a pagar por el asegurado es el deducible más el tope del coaseguro
Asegurado paga: $10,000 + $40,000 = $50,000
Aseguradora paga: $500,000 – $50,000 = $450,000
Resumiendo, tanto deducible como coaseguro representan los gastos de los que somos responsables los asegurados por cada enfermedad o accidente que nos ocurra. Ten en cuenta que cada aseguradora opera con deducibles y coaseguros diferentes, y ambos conceptos influyen en el costo de la póliza llegando en algunas ocasiones a ser disminuidos o eliminados.
